中医眼科临症思维方法与实践

　　中医眼科临症思维方法与实践，实际上是探讨中医眼科的辨证论治规律与实践。从马列主义认识论方法论的角度看，思维方法是认识事物本质的科学方法，这种科学方法可以针对任何事物的，在任何事物中都存在着认识论的思维方法问题，它实际上超出了医学的范畴。只有掌握正确的思维方法才能在实践中认识到事物的本质，也就是抓住主要矛盾，解决主要矛盾，在临症状中达到认识疾病、治疗疾病的目的。这就是中医眼科医生必须探讨的高层次的变通规律性的问题。

　　马列主义认识论、方法论的应用，必须以专业知识为工具，为基础。如果脱离了中医专业知识，思维方法也就成了形而上学的空谈，无法指导临床实践。

　　一、 中医理论的基本特点

　　1、 统一整体观：

　　中医统一整体观认为人是一个有机整体，作为一个开放系统，不断进行着物质信息的内外出入交换，这种交换以气血津液为媒介，以经络为通道，通过脏腑的阴阳调节作用，实现全体脏腑器官的整体协调一致，保持着整体的自稳状态。人体在自然界中通过物质信息的内外出入交换，与外界环境保持着密切的有机联系（无人相应）。

　　2、 辨证论治：

　　中医的阴阳、脏腑、经络、气血学说认为，在人体这些诸多的因素之间，有着生、克、化的反馈调节的控制关系，使人体能维持健康与稳态。一旦人体阴阳有序的关系受到干扰，人体出现正邪交争的动态过程时，若人体正气功能足以自我调整，则可以维持健康，若邪气过盛而正气不足以调节，失去稳态平衡便要发生疾病。运用四诊方法了解病人病情的表现，运用阴阳表里、寒热虚实、脏腑经络、气血津液学说对取得的材料进行综合归纳、分析，找出稳态失衡的关键所在，采取药物、针灸（补泻归经，升降浮沉，主治功效）等方法进行调整，使之恢复稳态，这个过程就是医家的辨证论治过程。

　　从上述中医基本理论特点可以看出，祖国医学把人体置于一个大系统中，从多层次、多因素、多变量的系列中探索人体诸层次、诸因素之间的纵横交错联系，以及通过相应的信息来认识和处理它们之间的关系，采用“调整阴阳，以平为期”的稳态原则调整它们之间的关系，使之处于协调健康状态，这些基本观点是与现代系统论、控制论、信息论的思想是符合的。

大系统

　　　　　　　　　　　　　1、 统一整体观

　四气 　外信息 　　　　　人体　　　　 内信息 　　　（信息）
　运气 　　　　　　　（有机统一整体）　　　　　 脏腑　　　 阴阳五行
　六淫 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 器官 　　　相生相克
　疫气 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　气血津液 　　亢则过
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经络　　　 承乃制（控制）
　　　　　　　　四诊八纲 　　　　　中药
　　　　（信息）中医理论 　　　　　针灸（控制）
　　　　　　　　综合归纳 　　　　　气功
　　　　　　　　分析

　　　　　　　　　　　　　　2、 辨证论治

　　二、 中医眼科是中医药学的分支

　　从中国医学史可以考证出，唐以前并无眼科的提法，有关眼病的论述，完全融会在通常的医学典籍中，至唐代，《秘传眼科新木论》问世，成为眼科第一部专著，官方“太医署”设“耳目口齿科”。到宋代，官方太医署下设九科，将眼科独立出来，有了雏形以后，在长期历史进程中，中医眼科不断成熟、发展。中医眼科做为一个分支专科，它的基本理论、观点、思维方法和中医药学是一脉相承的，是相一致的。在中医药理论的基础上，历代眼科医家，根据学科自身的表现特点，通过长期的临床实践不断，总结眼科的辨证论治规律，形成自身学科的思维方法。在辨证方法上，除八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证外，总结出五论辨证、八廓辨证、内外障辨证及眼科常见症状的辨证。

　　这里仅以五论辨证举例说明，中医统一整体观认为，眼是人体的器官之一，与整体存在着密切的有机联系，眼病的过程中，眼的病理改变不是孤立的，它既可以影响整个机体，又受到整体的影响。眼病的发生是脏腑经络气血失调的表现，（肝开窍于目，目系置于脑，肝肾之精血上注于目而能视……），因此，中医眼科认识眼病，既着眼于局部症状，同时还注意结合全身症状的表现，综合分析，全盘考虑，去认识眼病的本质，这是其临床思维方法的特点之一。人体做为一个有机整体是多层次的，因而人的整体与局部是相对的，眼作为人体的局部，又可以分为多层次，可分为目系、黑睛、瞳神、白睛、两眦血络、胞睑等不同的部位，构成眼的不同局部。中医眼科五轮辨证的脏腑定位和定性，是在对眼病的认识过程中，以局部病变的解剖位置和症状特性为依据，判定病变在脏腑上的特异性。历代医家在长期的临床实践中，以人体疾病做为模型，在脏象学说理论指导下，通过输入药物治疗信号，观察疗效反应，通过大量的临床观察，寻找眼的局部病变与脏腑功能失调之间的规律性，逐步形成了“五论学说”。其基本观点起源于《黄帝内经》，如《灵枢?大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，……。”后经唐《龙木论》及宋人刘浩的发展和总结，至宋?《太平圣惠方》（公元992年），形成了“五论学说”，认为黑睛为风轮，内应于肝；两眦血络为火轮，内应于心；上胞下睑为土轮，内应于脾；白睛为金轮，内应于肺；瞳神为水轮，内应于肾。它的产生是由于古代医家观察到眼病与内脏失调有关，通过调理脏腑而产生眼部疗效，试图从脏象学说上寻找眼病的内存依据，从而指导临床辨证施治。五论学说在统一整体观的指导下，总结了眼的局部病变与整体（脏腑）关系的一般规律，为推动中医眼科临床医学的发展具有重要意义，对眼病的脏腑定位，分析病因病机、确定治疗方法等有一定指导意义。

　　三、 中医眼科临证思维方法

　　（一）、思维方法上，局部入手，结合整体，辨病与辨证相结合，全身与局部相结合，中医诊断与西医诊断相结合。

　　（1）、通过望、闻、问、切（眼）的手段，了解眼部的情况。主诉、视力、症状、（局部外观、眼病的部位等），运用五论辨证、八廓辨证、内外障辨证，及常见眼科症状辨证（自觉症状、自视症状、外显症状、眼底症状等）初步断定中医眼科病名（辨病），和相关的阴阳寒热虚实脏腑经络气血定位与定性（辨证分型）。

　　（2）、以现代医学检测为手段（裂隙灯、眼底镜、B超、视野、电生理、放射学、影象学）检查，分析判断西医的诊断，对眼局部的水肿、充血、渗出、炎症、出血、增殖、变性、萎缩、异位、占位或其他情况有一定的了解（运用近代中医眼科医家的临床经验与科研成果）。

　　（3）、采取望、闻、问、切四诊了解整体情况，运用辨证论治的方法，得出整体阴阳寒热虚实脏腑经络气血状况的判断（进一步确定辨证分型）。

　　上述三方面所得的信息，在思维上进行综合判断。

　　（二）、判断上，一般根据局部表现确定中医眼科病名，以整体表现确定分型，结合中医眼科遣方用药规律，参以现代检测结果，重视中医中药治疗的临床经验。

　　（1）、各种方法得来的信息基本符合。五轮八廓、脏腑、气血、寒热表里。眼部表现（五轮病位、相关脏腑、寒热表里等）。全身表现（舌苔脉象、全身症状）以及现代医学检测所得，基本吻合，则按常规辨证论治。

　　（2）、全身情况与眼症不符，以眼为主，兼顾全身，遣方配伍，权衡用药。如眼症表现典型，全身表现仅有部分症状与眼症不符，则以眼症为依据，遣方用药时佐以使药，兼顾全身。若全身症状舌苔脉象典型，则以全身辨治，兼以眼症。或急则治其标，缓则治其本。

　　（3）、全身无明显症状则依据眼部症状辨证。按眼科辨证论治方法可以得出结论。

　　（4）、现代医学检查的结果应归纳到中医理论范畴。中医药理论通过不断的科学实践已有所创新，如对视神经、黄斑、眼底血管、视网膜、脉络膜等病变的研究和认识，在结合中医药理论方面均有新的发展。对现代医学手段检测出的视网膜水肿、渗出、出血、增殖病变等在遣方用药方面也积累了许多经验值得借鉴。

　　（5）、思维过程中应综合多方面、多层次的信息，综合分析、权衡整体与部分，得出结论。切忌机械公式化，如五论学说在统一整体论指导下，提示了眼部病变与整体脏腑关系的一般规律，但如果机械地、公式化地推演人体复杂的疾病过程，简单化地以此作为诊断依据，则往往会造成判断的错误。

　　四、 中医眼科临症思维方法例举：

　　1、 病例
　　　　聚星障：
　　　　眼部表现：黑睛上骤起细小黑点，色灰白，稍隆起或连成片。(风轮在肝）
　　　　　　　　　荧光染色阳性，羞明多泪，渗涩磨痛，抱轮红赤。（热）

　　　　整体表现：a. 发热恶寒，苔白、脉浮。
　　　　　　　　　b. 头昏目眩、口苦、胁痛、溲赤、苔微黄、舌尖边红，
　　　　　　　　　　　脉眩而数。黑睛呈翳，密集融合。
　　　　　　　　　c. 胸闷不适，体倦纳差，神疲头闷，便溏，舌红苔腻，脉濡或滑。
　　　　　　　　　　　热泪胶粘，眵多星点色灰白如蚀，病程缠绵日久。
　　　　诊　　断：聚星障、浅层点状角膜炎。
　　　　分　　型：
　　　　辨证论治：a. 风热外袭，侵主黑睛。（符合）
　　　　　　　　　b. 肝热内炽。（符合）
　　　　　　　　　c. 湿热蕴积，上攻目窍。土盛反乘。（不符合） 　　
　　　　治　　则：（1）清热疏风明目。
　　　　　　　　　（2）清肝泻火明目。
　　　　　　　　　（3）清热除湿明目（同病异治）
　　　　方　　剂：（1）辛凉解表之剂桑菊饮，银翘散。
　　　　　　　　　（2）清泻肝火，除下焦湿热之剂，龙胆泻肝汤、石决明散。
　　　　　　　　　（3）清热利湿，宣通气机之剂，三仁汤。
　　　　加　　减：上述方剂用于本病，常加退翳明目、祛风清热之品，
　　　　　　　　　如石决明、蝉衣、谷精草、密蒙花、青箱子等。
　　　　　　　　　眵多泪少为肝肺之热，宜加野菊、银花、连翘、地丁、公英、大青叶；
　　　　　　　　　泪多眵少为风盛，宜加防风、荆芥、细辛、羌活、薄荷；
　　　　　　　　　头顶痛加蒿本、蔓子；偏头痛加防风、细辛、林瓜；
　　　　　　　　　眉棱骨痛加白芷；
　　　　　　　　　前额痛加川芎；
　　　　　　　　　后颈痛加葛根；
　　　　　　　　　热盛之症大便通，若便秘加大黄、元明粉；
　　　　　　　　　目赤甚加归尾、赤芍、丹皮；
　　　　　　　　　祛风药久用宜加养阴之品如生地、元参；
　　　　　　　　　久病正虚，宜加益气补中之品。
　　　　　　　　　赤石脂，石决明共用可促进角膜愈合减轻炎性反应。

　　2、 辨证、用药通则：

　　在统一整体观，辨证论治的指导下，眼科医家在临床实践中总结出丰富的辨证及用药法度经验，现举例如下：

　　虚则补其母、实则泻其子。在眼病中，肝虚补肾，乙癸同源，子虚补母。肝热泻心，胃热泻肺，实则泻其子。在慢性眼病治疗过程中，属虚症者居多，长期使用被肾之滋腻厚味之品当注意酌加芳香醒脾健胃化浊之品，以防止滞碍脾运，生湿留痰，损伤胃气。阳虚下陷者眼压偏高（青光眼），不可过用助阳提升之品。施补剂宜从轻到重，施泻剂宜从重到轻。慢性眼病治疗中时效而时不效，用方时应酌以益气补中，扶正以祛邪；解郁以通调气机；活血理气，以通达血脉。

　　　　　　　　　　中医眼科临症思维方法示意图

　　　　　　　　 　　望、闻 　辨证 　　　　　　　　眼症特点
　　　　　眼部　　 　问、切 　　　　 中医眼科诊断 　　　　　　分型
　　　　　表现
　眼病 　　　　　　　现代医 　　　　　　　　　　　　　　　　　治疗大法
　　　　　　　　　　 学检查　 表现 　西医诊断
　　　　　整体 　　　望、闻 　　　　 表里空热虚实 　　　　　　方剂
　　　　　表现　　　 问、切 　辨证 　脏腑经络气血　　　　　　　 及
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 用药通则 　　　　　　　　用药加减