非典型肺炎流行的中医思考

　　2003年春节初过，广州地区发生了一场“非典型肺炎”。广州市内板蓝根冲剂哄抢一空，食用的白醋骤然脱销，人们争着带起口罩，许多人家足不出户，医院被视为高危传染区，连值班的医生也为之忐忑不安，加之各方传媒连番报道，一时，全城如临大敌，人心惶惶。

　　据２月１２日发病高峰时的各方报道，从２月７日起，该地区发病者三百余人，十余人在发病后因肺炎以及其它继发病而死亡。发病时患者自觉恶寒、发热、一身皮肉疼痛、无汗、口干等，无明显咳嗽和胸痛表现，只是从Ｘ光胸片检查中可见肺部炎性改变。这些表现与中医《伤寒论》和《温病学》讲的外感病早期的脉证相似，与西医上常见的病毒性感冒也无多大差异。从发病高峰期后，患病人数日趋下降，前后历时３周左右。

　　一场惊慌过后，如何看待广州地区非典型肺炎这一现象，值得中医和社会各界深思。

　　一、外感疾病流行，必须先知天时

　　“天人相应”、“天人合一”是中医首要的医学观念，在外感上，尤其不可忽视。

　　其一，“２４节气”中的“冬至”，为“阴尽阳生”之时，是自然界四时气候一年一更复的过程中，阳气由衰极开始复生的转折点。《素问?脉要精微论》说：“是故冬至四十五日（即立春时节），阳气微上，阴气微下”。《金匮要略》的说法是：“冬至之后，甲子夜半（即“雨水节”）少阳起。少阳之时阳始生，天得温和”。“立春”，标志着是春三月之始，中医认为，春三月为阳气生发之时；春三月风气当令，气候往往“善行而数变”。况且，此时人体的阳气逐渐转旺，自然界的气候也由寒转温，所以内外相合，则春季的外感病常多为风温或者春温。

　　其二，今年的“春节”是２月１日，恰在“立春”的前几日。春节期间国内放长假，人们或忙于走亲访友、涉外旅游，或多进膏粱厚味、暴饮暴吃，易使体内积湿留热。《黄帝内经》所谓“阳气者，烦劳则张”，“膏粱厚味，足生大疔”，即是此意。这种情况，恰与春季的时令气候相合，不免会给人造成一种体内阳热偏旺之势。

　　其三，去年冬季整个北半球天气之严寒，是十多年来少有的。不同的是，我国北方大雪连绵，南方却寒凉而少雨，直到立春之后，广东沿海一带依旧寒气不退。尽管冬至之后近两个月了，不见“天得温和”--春三月的温和之气，依然“至而不至”。

　　春三月里，毕竟风气当令，阳气欲升。这一时令的大趋势反为寒邪所蔽，则使阳气欲升而不能升。于是，两相交争，故令天气忽冷忽热，反复无常，这就大大增加了广东沿海一带今春发生外感病流行的机会。加之人们湿热留积于内，而且随着时令的变化，身居南方之人已经处在了“腠理开泄”之时，于是感受外寒为病时，很可能出现“外寒内热”的病机特点。

　　所以，按照中医“天人相应”的观念和“机发于病先”的道理，这次外感病流行及其特点，在发病之前是应当有所估计的，甚至可以向民众作出预报而提早做好自我预防的。

　　二、知时以求己，保持人体“阴平阳秘”，是预防之本

　　人类的健康受着两方面规律的支配。其一是自然界的大规律，其二是自身有机整体的生存规律。在自然气候反常的情况下，加强自我保护，维持自身机能的平衡、稳定，中医认为这正是“天人相应”思想在预防外感病上的真正体现。

　　此次非典型肺炎在广州地区发病，罹患者数百人，占广州地区总人口的的０.１‰以下。即使从“医务工作者罹患较多”这一点来看，也谈不上大流行。这种非典型病毒所致之肺炎，当然不容忽视，而且在西医尚无特异性药物可用的情况下，从“阴平阳秘”的观点出发而防病于未然，则显得更为重要。

　　应当注意到，广州地区非典型肺炎发病过程中，幸免者占９９.９％以上。绝大多数人可以抗病于外这一事实，已经充分说明人体自我防病抗病的内在能力，是起决定性作用的。这与西医关于病毒免疫学的观点颇为相近。在目前尚缺乏针对病毒的特异性治疗药物的前提下，民众采取的各种药物预防的措施，其作用当然是有限的，甚至可以说是安慰性的。所以，使人体保持中医意义上的“阴平阳秘”的健康状态，以提高自我防病抗病的内在能力，这是人们不可忽视的，而且关键还在于每一个人自身如何去做。

　　中医常说：“邪之所凑，其气必虚”。这一个“虚”字，有着两层含义；为使身体不虚，也要注意两个方面。其一，指人的五脏六腑、气血阴阳旺盛，而且保持着动态平衡的健康水平。其二，指一个人有较强的与天地（自然）相应的意识，他每时都不曾忽视“节饮食、慎起居、适寒温”的养生原则，不因为对外界或各方面生活因素的疏忽，而给病邪的入侵留下乘机而入的空隙。在外感病流行时，尽量不给病邪留下乘虚而入的空隙，则更为关键。

　　针对上述“外寒内热”的发病特点，只要人们可以做到：“节饮食”--少吃膏梁厚味之品，不使体内积湿留热太过；“慎起居”--注意劳逸适度，勿使正气耗伤太多，或使阳气烦劳太甚；“适寒温”--注意气候冷热变化而随时增减衣服，并保持居室气流通，寒温适度。这就在很大程度上，杜绝了病邪乘机而入的空隙。至于素体虚弱、多病之人，当然应有更强的自我保护意识才好。如此，不论男妇老幼，即使在自身健康水平偏低的情况下，只要做到人的自身以及人与自然环境之间的平衡、协调，都是可以预防非典型肺炎于未然的。人人都应当按照中医的思想，采取主动，做好自我预防，把自己稳定在９９.９％以上的健康人群之中。为什么要把自己当作药物的奴隶，连预防疾病也要完全依赖于药物呢？当然，在尚无预防病毒的特异性药物的情况下，医学界更应做好科学普及工作，尤其要把中医“天人相应”的思想介绍给民众，并科学地引导民众做好自身的保护性调节。

　　另外，中医非常重视病人大、小便的通调与否。对于一个相对健康的人来说，每天保持大、小便通畅，在很大程度上就意味着自身新陈代谢的基本正常。基于“外寒内热”的病机特点，大量地饮用白开水，以使体内的积湿留热及时的排出体外，是重要的措施之一。从这个意义上说，白开水才是最好的预防药品。

　　在中医看来，病毒固然可怕，但是病毒也害怕人。只要人能够做到自身的“阴平阳秘”，尤其在自然环境异常的情况下更能多一些这方面的意识和方法，就完全可以使病毒降伏于人的手下，做到防病于未然。

　　三、应当发挥中医“辨证论治”在这方面的优势

　　中医强调辨证论治，其核心是：治病要因人、因时、因地制宜，注重疾病在不同人身上、不同病程阶段的个体化特点。也就是说，在重视自然界大规律的前提下，对疾病做到个体化的具体治疗。

　　广州地区发现非典型肺炎之初，多种传媒中讲：中医认为该病属“伏暑”，主张用“千金苇茎汤”来治疗。这个说法不符合中医辨证论治的理论与实践。清代温病学家吴鞠通的《温病条辨》中指出：“长夏受暑，过长而发者名曰伏暑。霜未见而发者少轻，霜既降而发者较重，冬日发者尤重”。可见，伏暑的发病季节在当年的霜降节前后，再晚也只能在当年的冬季，而不会潜伏到第二年的春季才发为伏暑。况且吴鞠通还说：“暑必兼湿。偏暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温”。千金苇茎汤属甘寒清肃的方剂，主要用于肺痈的溃脓期或肺热兼阴虚诸证，绝非暑热或暑湿情况下所可用。

　　广州非典型肺炎发病前后的一个多月里，香港流行性感冒一直不断。由于两地处于相近的地理位置和相似的气候环境，所以这一时期的流行性感冒，“外寒内热”的病机特点也十分突出。抓住这一病机特点，然后因人、因时而异，就可以纲目了然，变化自如了。本人在这一阶段的临床中，常在小柴胡汤的基础上加减化裁，疗效满意。

　　春季为阳气生发之时，少阳当令。处于生发的少阳之气虽然被外寒所蔽而发病，但不必要象冬季大寒之下那样，用辛温重剂的大青龙汤、麻黄汤去开腠发汗了，只需要因时制宜，疏利其少阳枢机，则可以收到阳气自通而外寒自除的效果。小柴胡汤中有黄芩可清内郁之热，而且枢机一利邪热也就自有出路。所以，治疗这一时期的“外寒内热”，临床中选用小柴胡汤为代表方剂，其道理就在这里。

　　在这一治疗思路下，根据临床辨证论治的具体情况，其选方用药大体变化是：

　　（一）、轻型：若外寒偏重，表闭为甚者，用桂枝麻黄各半汤；若兼内热者，用桂枝麻黄各半汤去桂枝加柴胡、黄芩。

　　（二）、普通型：即典型的“外寒内热”表现者，一般以柴胡桂枝汤去人参加葛根；若内热偏重者，则于前方中再减桂枝加生石膏、蝉蜕、僵蚕等。

　　另外，对于有明显咳嗽、吐痰的病人，若有白痰者，用小柴胡汤加茯苓、杏仁、葛根等；若兼咳嗽、咯痰不爽者，用小柴胡汤去人参合麻杏石甘汤；若咳嗽、痰黄粘、咯之不易出者，则于前方中酌加入小陷胸汤，大便不爽，再添大黄少许以通腑气，利肺壅。

　　３月上旬，在广州毕业实习的浸会大学中医药学院的学生们，带回了广东省中医院治疗非典型肺炎的方案，其思路和用药与这一时期本人在香港治疗流行性感冒的原则、方法大体一致。这也表明在相邻地区、相近气候条件下，外感时令病在发病机制上的相似性。至于西医讲的非典型肺炎，还是流行性感冒，对中医运用辨证论治原则治疗时令病、流行病来说，其实并不重要。

　　中医在今年春季治疗外感性疾病时，其辨证论治的思路和方法，对于近日发生在香港地区的非典型肺炎的预防和治疗，或可提供一些参考。

　　四、“病毒”、“解毒”、“毒性”三个概念不可混淆

　　广州出现非典型肺炎之后，民众竞相抢购板蓝根冲剂。因为传闻该冲剂可以抗病毒或者预防病毒性感染，而民众并不知道“病毒”、“解毒”这些概念是什么含义。

　　板蓝根蜚声国内，始于“文革”时的“中草药群众运动”。当时，面对西医治病毒性疾病的难题，板蓝根以及板蓝根为主的种种剂型，则在“运动”中应运而生。至今４０年过去，板蓝根冲剂在一次次的宣传声中一次次地“走红”，其商品的经济效益，颇令人垂涎。但是，不论它因为“量小而无效”、或因为“无效而安全”、或因为“安全而视为安慰”，这一切，都值得今天的人们以实事求是的科学态度，从医药商品的严肃性、圣洁性出发，认真加以慎思。

　　“病毒”是西医学术体系的概念。如果板蓝根冲剂有抗病毒的作用，则该药的说明书就应当按照西药的标准，说明其化学成份、化学结构、抗病毒的作用机理（药理）、适用症以及禁忌症等。如果说该药是中成药，则应当按照中成药的标准，在说明该药配方、制作工艺的同时，准确指明其针对中医病机意义上的功效和适用范围等。然而长期以来，板蓝根冲剂的说明书却是一张表面上亦中亦西，实际上非中非西的说明书--把西医的病毒之毒和中医的解毒之毒混淆在一起了。

　　关于“毒”字，在中医里有两种含义，其一是指邪气：中医把对人体有害的因素或者自身的病理性产物，常称之为邪或者毒，如热毒、湿毒、疫毒等；其二是药物的功效：比如在药物功效分类的基础上，按照药物的作用强弱，又有大毒、中毒、小毒之说。《黄帝内经》关于“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”，即是其例。所以习惯上把中医治病，称作“以毒攻毒”。前一个毒字指中药的功效，后一个毒字指致病的邪毒，含义各异，不可混淆。但是，假如不遵照中医辨证论治的原则而使用中药，同一种药物则因使用不当而变成对身体有害的“毒性物质”了。这个“毒性”当然与中医无关--不仅不是中医学的责任，而且乱用中药历来是中医们极力反对的。

　　西医讲的病毒，是指由体外而来的导致疾病的病源微生物。病毒之所以可以进入人体而为病，往往与一个人免疫系统的机能有很大关系。由于对病毒的认识和控制尚在研究、探索之中，目前尚缺乏理想的、特异的药物可用，所以这一课题一直是现代医学面临的一个研究重点。

　　人所共知，科学来源于经验，但是经验不等于科学；经验是初步的、个别的认识，科学的认识才俱有普遍性的价值。板蓝根在中药里属于清热解毒之类，它只是对中医所讲的热毒有疗效，但是对于湿毒、寒毒所致之病，板蓝根就不相宜了。疫毒为病也有寒湿疫、暑燥疫之分，中医也没有不加区分的一概使用板蓝根。这一些举例，是中医对板蓝根药性、功效科学认识的一点说明。如果把板蓝根或以其为主的制剂用在某一种病毒性疾病中，而且临床证明疗效满意，这对西医来说还只是经验性的。经验是不能纳入科学体系的，必须经过进一步研究，取得西医的药理学一系列指针认可之后，才能象青蒿素那样，成为西医的一种新的西药。不过还需要强调，即使到这个时候，中药的板蓝根和从板蓝根中提取有效成分的新的西药，在中、西医两个医学体系中的科学含义，仍然各不相同、不能互相代替。

　　由此使人联想到以“中药西药化”为主流的“中药现代化”浪潮。如果使中药脱离了中医的科学体系而变为西医手里一种经验性的药物时，其结果是以丢掉中医中药为代价，为西医换取经验水平上的药物。如果象非中非西的板蓝根冲剂一样，而且有一天被人们以科学的智能明察其究竟，连“安慰剂”的地位也丧失时，这种“中药现代化”该向何处去呢？

　　应当明白，在科学面前，“是就说是，非就说非”，不容许偷换概念，更没有“擦边球”可打！

（2003年3月12日于浸会大学）